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Décès de M. Pierre Lacroix : Me Géhane Kamel dépose son rapport d’enquête publique

Rapides de Lachine. Crédit photo : Christian Ouellet, Shutterstock.

Le Bureau du coroner annonce le dépôt du rapport d’enquête de la coroner M^e Géhane Kamel portant sur le décès de M. Pierre Lacroix, survenu le 17 octobre 2021 lors d’une opération de sauvetage visant à sauver deux plaisanciers dans les rapides de Lachine. Cette enquête publique avait été ordonnée le 11 mai 2022 par la coroner en chef du Québec, M^e Pascale Descary. M^e Kamel était assistée de M^e Dave Kimpton, procureur aux enquêtes publiques.

Comme le mentionne d’emblée la coroner Kamel, son analyse n’a aucunement pour objectif de déterminer la responsabilité criminelle ou civile d’une personne. L’ensemble du processus a pour objectif de faire la lumière et de rechercher la vérité sur les circonstances entourant le décès de M. Lacroix et sur les facteurs qui y ont contribué. Il vise également à émettre des recommandations pour la protection de la vie humaine et la prévention pour éviter qu’un tel drame ne se reproduise.

Rappel des faits

M. Lacroix a travaillé toute sa carrière à la caserne nautique 64 de Lachine. Tous les témoins l’ont décrit comme un pompier prudent, consciencieux et rassembleur. Malgré ses nombreuses années d’expérience, aucune formation de navigation en eaux vives ne lui avait été enseignée et sa qualification nautique s’est déroulée en piscine. Il n’a pas non plus suivi de formation pratique pour le remorquage d’un bateau ni pour l’autosauvetage en eaux vives. C’est un homme engagé pour lequel la mission de sauvetage lui était tatouée sur le cœur.

Selon le rapport d’enquête du Service de police de la Ville de Montréal (SPVM), le 17 octobre 2021 en soirée, le pompier Lacroix se trouvait dans l’embarcation 1864 avec trois de ses collègues afin d’exécuter une opération de sauvetage pour deux plaisanciers dont le bateau était à la dérive sur le fleuve Saint-Laurent et qui se dirigeait vers les rapides de Lachine. À l’approche du bateau des plaisanciers, les deux bateaux se sont retrouvés aux abords des rapides. Les quatre pompiers ont effectué des manœuvres rapides afin de préparer un remorquage. C’est à ce moment que l’embarcation des pompiers s’est retrouvée dans un creux de vague. L’eau s’est engouffrée à l’intérieur de l’habitacle, ce qui a mené à son chavirement. Les quatre pompiers se sont retrouvés à l’eau. Trois pompiers seront repêchés, mais le pompier Lacroix manquait à l’appel. Après plusieurs heures de recherches, il a finalement été localisé sous l’embarcation. Le 18 octobre 2021, vers 8 h 30, le corps du pompier Lacroix est récupéré par l’unité nautique du SPVM et aussitôt transporté vers les berges de LaSalle. Les ambulanciers d’Urgences-santé ont ensuite transporté M. Lacroix à l’Hôpital de Verdun où son décès a été constaté à 9 h 25, par un médecin de l’hôpital.

Selon l’autopsie effectuée le 19 octobre 2021 au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale à Montréal, le décès de M. Lacroix est attribuable à une noyade. Le pathologiste ne note aucune cause anatomique contributive au décès. La toxicologie est également sans particularités.

Analyse

Après avoir entendu en audience et analysé les témoignages des deux plaisanciers et des trois pompiers impliqués dans l’intervention de même que des pompiers d’autres casernes, des témoins civils et des experts, la coroner dresse de nombreux constats menant à plusieurs recommandations. L’analyse des événements ayant conduit au décès de M. Lacroix couvre notamment les aspects suivants : l’opinion des experts et des professionnels, les pompiers et les missions de sauvetage, l’embarcation utilisée lors de l’intervention, la zone d’exclusion pour laquelle le Service de sécurité incendie de Montréal (SIM) avait émis une directive de non-intervention, le manque de formation en eaux vives et en sauvetage nautique des pompiers, la compétence des conducteurs d’embarcations de plaisance ainsi que les rôles et responsabilités de chaque organisme ayant participé à l’intervention de même que les communications entres ces partenaires. Vous pouvez consulter l’ensemble des constats de M^e Kamel dans le rapport complet en cliquant ici.

Recommandations

Afin de mieux protéger la vie humaine, la coroner formule les recommandations suivantes :

Au ministère de la Sécurité publique

Réviser dans les meilleurs délais le guide relatif aux opérations des services de sécurité incendie en y incluant des orientations précises en matière d’interventions nautiques afin de baliser les normes et les bonnes pratiques à l’échelle provinciale, et ce, en tenant compte des plans d’eau desservis par le service de sécurité incendie ;
Établir un programme de maintien des compétences en matière nautique soutenu par des instructeurs qualifiés et reconnus ;
Revoir l’encadrement législatif sur la loi en sécurité incendie pour y inclure les autres activités de secours réalisées par un service incendie, dont le sauvetage nautique ;
Réviser le Règlement sur les conditions pour exercer au sein d’un service de sécurité incendie municipal en s’assurant que les exigences en matière de sauvetage nautique y sont prévues.

À l’ensemble des villes de l’agglomération de Montréal (Montréal et les 15 villes reconstituées)

Identifier pour le public, une zone de danger à l’est (en amont) du pont Honoré‑Mercier à partir des berges du fleuve Saint-Laurent ;
Installer des panneaux d’avertissement dans les descentes à bateau de Lachine pour prévenir les plaisanciers des risques à proximité ;
De manière plus large, cartographier les descentes de bateaux publiques sur l’île de Montréal et y installer les indications de sécurité requises avant la mise à l’eau en fonction du plan d’eau.

Au Service de sécurité incendie de Montréal

S’assurer dans les meilleurs délais que la formation nautique dispensée aux pompiers répond aux meilleurs standards de qualité ;
S’assurer que le syllabus de formation théorique et pratique en sauvetage nautique du SIM est suivi de manière uniforme par l’ensemble des pompiers ;
S’assurer que des instructeurs qualifiés puissent évaluer le degré de conformité des formations nautiques ;
S’assurer que le cursus de formation inclue les techniques de sauvetage, d’autosauvetage et de nage en eaux vives et soit dispensé aux pompiers qui œuvrent dans une caserne nautique ;
Mettre en place au cursus de formation nautique les exigences de Transports Canada pour le certificat « conducteur de petits bâtiments SVOP » (26 heures de formation) ;
S’assurer que les pompiers en caserne nautique reçoivent la formation « conducteur de petits bâtiments SVOP » dans les meilleurs délais ;
S’assurer d’une reddition de compte quant à la formation dispensée aux pompiers ;
Munir chaque bateau d’un cellulaire de service afin que les pompiers soient aptes à joindre un officier en cas de défaillance technique ;
Munir tous les pompiers nautiques d’une balise GPS à leur équipement de protection individuelle ;
Mettre en place, dans les meilleurs délais, en collaboration avec l’Association des pompiers de Montréal, la nouvelle offre de service concernant les casernes visées qui offriront un service dédié aux sauvetages nautiques ;
Revoir les rôles et fonctions de chaque membre d’équipage des embarcations de sauvetage nautique du SIM, particulièrement au niveau du barreur d’embarcation ;
S’assurer de la mise en place d’une simulation annuelle pour le sauvetage nautique au sein du SIM et aux trois ans avec les partenaires impliqués, dont la Garde côtière canadienne, le SPVM et les services d’incendies limitrophes ;
Revoir la zone de danger du SIM en s’assurant que les pompiers puissent y secourir des naufragés en cas d’urgence ;
Se doter d’au moins deux motomarines pour couvrir les zones plus à risque.

À la Garde côtière canadienne

S’assurer que des balises soient mises en place pour prévenir des risques près des rapides de Lachine ;
Installer des panneaux d’avertissement sur les structures des deux ponts avec feux clignotants sensibles au déplacement d’une embarcation ;
Ajouter deux autres bouées d’avertissement en amont des ponts.

À Transports Canada

Revoir l’encadrement législatif et réglementaire quant à l’obtention de la carte de compétence de plaisanciers et le contenu de la formation associée et de l’examen y donnant droit.

Source : https://www.coroner.gouv.qc.ca/medias/communiques/detail-dun-communique/585.html